交通部民用航空局
赴新加坡參加「飛航安全管理調查與分析課程」出國報告
基本資料
系統識別號: |
C10603951 |
相關專案: |
無 |
計畫名稱: |
飛航安全管理調查與分析# |
報告名稱: |
赴新加坡參加「飛航安全管理調查與分析課程」出國報告 |
電子全文檔: |
C10603951_1.pdf
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附件檔: |
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報告日期: |
106/12/15 |
報告書頁數: |
51 |
計畫主辦機關資訊
姓名 |
服務機關 |
服務單位 |
職稱 |
官職等 |
陳永森 |
交通部民用航空局飛航服務總臺 |
高雄近場管制塔臺 |
主任管制員 |
薦任 |
報告內容摘要
本次課程主要由兩位講師Dr Andrew Lowe 及 Brent Hayward對來自14個國家24名不同航空專業背景學員講授有關飛航安全管理調查與分析,其中除了介紹人為疏失、公正文化及事件調查訪談技巧等主題外,講授重點主要為SHEL/O及SOAM。學員透過分組討論案例及實作,使用SHEL/O Model蒐集事實資料,再經過系統性事件發生分析法(SOAM,Systemic Occurrence Analysis Methodology)將上述事實資料分類為五大項:
(1)缺少或失效的防範措施(Absent or Failed Barriers)
(2)人為因素(Human Involvement)
(3)情境狀態(Contextual Conditions)
(4)組織及系統性因素(Organisational and System Factors)
(5)其他系統性因素(Other System Factors):若仍有些事實資料無法被歸類在上述類別,可納入此類。
當把所有資料依項次分類後,調查者需將事件發生的前後脈絡聯結起來,完成SOAM CHART,此時調查者將能更清楚發現系統性的問題所在,進而針對組織及系統性因素(Organisational and System Factors)及缺少或失效的防範措施(Absent or Failed Barriers)部分提出改善建議。
其他資料
前往地區: |
新加坡; |
參訪機關: |
新加坡民航學院 |
出國類別: |
實習 |
關鍵詞: |
人為因素(Human Factors),公正文化(Just Culture),瑞士起司理論(Reason's Swiss Cheese Model),SHEL/O Model,系統性事件發生分析法 SOAM (Systemic Occurrence Analysis Methodology) |
備註: |
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