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交通部民用航空局

赴新加坡參加「飛航安全管理調查與分析課程」出國報告

基本資料

系統識別號: C10603951
相關專案:
計畫名稱: 飛航安全管理調查與分析#
報告名稱: 赴新加坡參加「飛航安全管理調查與分析課程」出國報告
電子全文檔: C10603951_1.pdf
附件檔:
報告日期: 106/12/15
報告書頁數: 51

計畫主辦機關資訊

計畫主辦機關: 交通部民用航空局 http://www.caa.gov.tw
出國期間: 106/10/29 至 106/11/04
姓名 服務機關 服務單位 職稱 官職等
陳永森 交通部民用航空局飛航服務總臺 高雄近場管制塔臺 主任管制員 薦任

報告內容摘要

本次課程主要由兩位講師Dr Andrew Lowe 及 Brent Hayward對來自14個國家24名不同航空專業背景學員講授有關飛航安全管理調查與分析,其中除了介紹人為疏失、公正文化及事件調查訪談技巧等主題外,講授重點主要為SHEL/O及SOAM。學員透過分組討論案例及實作,使用SHEL/O Model蒐集事實資料,再經過系統性事件發生分析法(SOAM,Systemic Occurrence Analysis Methodology)將上述事實資料分類為五大項: (1)缺少或失效的防範措施(Absent or Failed Barriers) (2)人為因素(Human Involvement) (3)情境狀態(Contextual Conditions) (4)組織及系統性因素(Organisational and System Factors) (5)其他系統性因素(Other System Factors):若仍有些事實資料無法被歸類在上述類別,可納入此類。 當把所有資料依項次分類後,調查者需將事件發生的前後脈絡聯結起來,完成SOAM CHART,此時調查者將能更清楚發現系統性的問題所在,進而針對組織及系統性因素(Organisational and System Factors)及缺少或失效的防範措施(Absent or Failed Barriers)部分提出改善建議。

其他資料

前往地區: 新加坡;
參訪機關: 新加坡民航學院
出國類別: 實習
關鍵詞: 人為因素(Human Factors),公正文化(Just Culture),瑞士起司理論(Reason's Swiss Cheese Model),SHEL/O Model,系統性事件發生分析法 SOAM (Systemic Occurrence Analysis Methodology)
備註:

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主題分類: 交通運輸
施政分類: 空運
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