摘 要為吸取先進國家經驗，以求我國未來長期照護體系之先進有效，本計畫乃於今年七月二十日到八月三日，前往美、加、日三國，考察其長期照護制度。美國考察重點為聯邦政府在奧勒岡州所做的PACE社區實驗計畫，藉以瞭解該實驗如何在節省政府經費下，推展整合連續型的社區長期照護體系；加拿大考察重點為中央、地方、與民間的分工與合作，以及照顧管理模式的運作；日本主要考察他們從2000年開始實施的介護保險制度，希望瞭解其規劃、實施、與結果評估等。詳細出國報告請見附錄一，以下摘要參訪重點：一、 參訪國家人口老化資訊美國2000年65歲以上人口有34,991,753人，約佔總人口數的12.4%，推估2010年老人人口將達總人口之13.2%，2020年更高達總人口之16.5%。而在1990s其間，老年族群中成長速度最快的發生在年齡層為85歲以上之族群，此族群從1990年3.1百萬人增加至2000年4.2百萬人，成長率為38%；75-84歲人口成長率為23%；65-74歲人口成長率則少於2%，其人口數僅從18.1百萬人增加至18.4百萬人。加拿大2001年65歲以上之老人有3.92百萬人，其中有430,000為85歲以上之老人，但隨著嬰兒潮人口的老化，老年人口預估2021年將達6.7百萬人，而2041年將更高達9.2百萬人，平均每四人就有一人為老人，而屆時預估將有1.6百萬為85歲以上之老人，這將為總人口之4%，可見其增加之快速。日本於2001年4月65歲以上老人人口約佔總人口數的17.5%，2002年為18.3﹪，厚生勞動省推估在2010年時65歲老人人口數將達到2,770萬人，2025年時65歲老人人口數將達到3,240萬人，老年人口比例有明顯增加的趨勢。二、美國參訪重點美國的長期照護採殘補式之福利制度，和歐洲福利國家考慮全人照顧的原則迥異，因此近年由HCFA支持PACE實驗試辦計畫，希望結合衛生與社會服務，落實社區全人照顧，和本先導計畫精神十分類似，因此本次將其列為美國參訪重點。根據2000年的資料，美國共有24個PACE實驗社區，我們選擇前往奧瑞岡（Oregon）的PACE實驗社區參訪，主要原因是奧瑞岡州的社區照顧體系特別發達，再加上友人引界。奧瑞岡的PACE實驗是由Providence Health Care System承辦，命名為Providence ElderPlace，主要是針對中重度身心障礙者的照顧計畫，希望整合醫療及長期照護的照顧資源，在資源有效利用和節約成本的原則下，提供全人的照顧，盡量使個案留在社區中，因此ElderPlace 遵行PACE的四點特質發展其服務模式，四點特質為：（1）彈性化-依照個案身體狀況及需求，個別擬定照顧計畫，滿足其需求；（2）完整照顧-於社區中整合醫療及長期照護，以統合、提供、監測個案需求；（3）跨專業團隊-為提供完整多元服務，於社區中配置跨專業團隊；（4）總額支付制度-彙整醫療長期照護經費，依人頭計算總經費額度，承辦單位必須統籌運用，負擔絕對的財務風險。對消費者個人而言，PACE的服務人員會傾聽個案的個人需要，尊重個案的個別需求，盡可能讓個案留住社區中。其實，PACE的收案對象為符合Medicaid入住護理之家標準者，因此為依賴程度相當高的個案，其努力目標為幫助此類重度依賴個案，仍然能夠盡量留住家庭。另外，PACE最吸引人的地方是能夠解決目前美國「健康照護財務與服務提供零散」的大問題，對中重度失能老人、家庭照顧者、健康服務提供者、和決策者而言，都具有極高的意義。除了了解PACE實驗計畫之外，也在參訪四個ElderPlace營運中心（Laurelhurst, Mt. Tabor, Cully, and Glendoveer）過程中，了解ElderPlace的業務，並觀摩其跨專業團隊晨會，以及參觀服務提供單位：照顧住宅（Irvington Village）和成人托顧家庭（adult foster homes）。Laurelhurst, Mt. Tabor, Cully, and Glendoveer這四個ElderPlace營運中心中，前兩個經營日照中心；Cully提供照顧住宅，並對外提供日間照護服務；Glendoveer只提供老人照顧住宅服務，四個中心均設有門診，除社會照顧服務外，提供醫療和復健服務，和他們的「積極照顧（aggressive care）」理念相呼應，給予個案充分的預防、診斷、早期治療、和復健服務之照護，而綜合其業務發現其提供服務有以下四點共同特色：（1）設置跨專業服務團隊，落實健康和社會照顧結合的服務模式；（2）設有診所，配置醫師，提供醫療保健上的監測、預防、與治療；（3）提供復健服務，落實他們積極照顧（aggressive care）的照顧哲理；（4）充分利用日間照顧服務，並配置多輛復康巴士，盡量鼓勵個案走出家庭，每星期接受2-3個半天的日間照顧服務，一方面，讓中心的工作同仁可以隨時發現個案的身心變化；另一方面，增進個案活動的機會，藉以維持個案的身心功能。而以上四個中心每早皆有晨會，其晨會功能主要有：（1）各種活動通知；（2）新個案的接案討論；（3）個案問題報告討論與照顧計畫擬定；（4）工作分派等。參觀服務提供單位中，Irvington Village是ElderPlace合約的服務提供者，是一個照顧住宅(assisted living facility, ALF) ，其人力配置為每15位住民配置一名工作人員，其內配有1.5個護理人員，所有服務幾乎都由單位內部自行提供，但技術性護理服務仍由一般的居家護理師前來服務。PACE日間照顧中心經營模式包含以下四點：（1）強化照顧功能：配置診所、跨專業團隊、復康巴士；（2）增加來中心的誘因：解決交通問題，增加可近性；（3）推行積極照顧理念（aggressive care），鼓勵接受日照與復健服務；（4）提昇效率：一天分兩班制，一星期兩次，增加服務人數。而成人托顧家庭（adult foster homes）則是Oregon照顧體系相當特別的一種服務設施。照顧對象從輕度到重度的失能老人，最重度的AFH必須由護理人員經營。這些費用對經營者家庭而言，是一大筆收入，此一服務模式給予老人家庭式的照顧，讓經濟弱勢的移民免於淪入受救濟人口，又可節省州政府在照顧上的財務負荷，可說是三贏的策略。綜合美國之參訪心得，歸納出以下三點值得我國借鏡之處：（1） 以民眾需求為導向的策略，發展多元化的服務滿足民眾得需求從服務提供的設計，人力的發展，和管理策略，均可感受其對民眾服務的關懷，一切以提供民眾適切服務為依歸，因此才會致力於多元化服務的發展，以滿足社區多元的需求。（2） 在二十多年來持續社區化策略下，勵精圖治在1980年代，其實Oregon州政府面臨嚴重的財務危機，當時他們面對正在大量成長的機構照顧財務負荷，因此在順應民眾的社區照顧意願下，毅然投入社區化服務的發展，觀察在過去20多年中，他們的政策方向一致，日積月累，才能有今日開花結果的景象。（3） 彈性化的法規，達到動員民間與掌控品質雙贏的成效Oregon州政府法規深具彈性是孕育新型服務的發展的主因，因而能夠落實多元社區照顧網的建構，如每一服務提供者均需立案，但具分級彈性；創新服務模式草創期不受法規限制，給予發展空間與時間，因此為讓社區服務多元與蓬勃，政府瞭解必須民間的充分參與，因此對各種民間投入開發的新型服務模式，鼓勵有加，給予彈性發展空間。目前我們先導計畫在實驗社區推動的新型服務模式發展，是一個很好的開端，但是各界對其要求十分殷切，要在2年內完成實驗，時間相當緊迫；另外行政管理者開始擔憂其法規管理問題，要求儘速訂定管理規範，希望能借鏡Oregon的經驗，給予彈性空間，給予持續發展的空間。Oregon PACE在管理式服務模式的概念下，整合基層保健、急性住院與門診、社區與居家照護、護理之家服務，展現提供全人照顧並節約成本的功能，又因內配置跨專業團隊，包含醫師、護理師、社工師、物理治療師、職能治療師、營養師、語言治療師、照顧服務員、復康巴士司機等，因此管理範圍最廣最深，最能提供連續照顧。在論量計酬的支付制度下，承辦照顧管理單位不宜同時擔任直接服務提供者，因球員兼裁判，無法節約成本，而PACE則採管理與服務提供同時兼辦模式，由於採行論量計酬制度，因此不必擔心財務浪費。三、加拿大參訪重點加拿大的長期照護建構在醫療體系之下，其特色在於連續照顧(continuing care)體系之建構，有些省份並致力於社區照顧，以減少醫院和護理之家的使用。又其藉由照顧管理制度落實社區連續照顧，結合年金與公共財源支持全體民眾的長期照護，實施地方分權之行政體系，因此可作為實驗社區照顧管理制度之參考。由於加拿大聯邦是一個非常地方分權的政府，所以要發展全國一致的政策比較困難。故加拿大的health care是依據Canada Health Act執行，中央和地方政府各有清楚的職責與功能，加拿大以稅收來支持其全民健保。基本上，對民眾提供health care服務是省政府的責任，聯邦政府提供各省醫療預算的20～25％，聯邦政府對省和特區政府之經費補助係透過加拿大健康暨社會服務移轉方案（主要按人口數計算）及Equalization Transfers（補助較貧乏的地區）來達成。但是在長期照護方面，加拿大政府並未像健康照護一樣，將其列為國家責任，因此大多附在醫療服務之下，其目的為降低住診的使用，以節約日益攀升的醫療支出，雖然是十分消極的目標，但也使加拿大的急性後期的連續性照顧，在世界各國中，算是成效不錯的國家之一。另外聯邦政府，近年也編列特別預算，鼓勵省政府發展社區照顧服務體系。在多倫多參訪他們省政府委託的一個社區照顧管理中心—CCAC（全名Toronto Community Care Access Centre），發現他們採經費總額制度，將社區照顧經費提撥CCAC，委託其管理全區民眾的社區式長期照護需求，並負擔財務平衡責任。在機構式照顧方面，卻由省政府提供照顧經費，而由CCAC 擁有評估進住機構的權利，省政府並在政治介入之下，正在鼓勵民間建造護理之家中，其決策和世界潮流相左，可靜觀其後續發展。參訪了加拿大之健康照護體系、照顧管理及長期照護體系後，對於我國持續性照護及長期照護體系走向政策有以下建議：（1） 透過合理的機制，制訂社會福利經費補助設算標準在地方分權化下，如何讓區域間的或差距縮小是嚴肅的課題。在加拿大，透過Equalization Transfers之機制讓較窮的地方政府獲得較多的補助，可供我國目前在重新檢討社會福利經費補助設算標準的參考。（2） 依據功能依賴度和服務需求度為標準提供補助或給付加拿大的社區居家照顧服務主要侷限在減少急性醫院的醫療花費，與我國的情況類似，居家照顧並非全民服務，民眾能得到的免費服務不多，基本上還是認為居家照顧是家庭的責任，一旦家屬沒辦法照顧而送入機構時，則由政府負擔照顧費用（食宿自付）。故將來我國若要對長照提供補助或給付，應以個案的功能依賴度和服務需求度為標準，不應該依居住安排有所不同，否則可能導致個案容易過早入住機構。（3） 中央與地方適當之權責分工，落實地方制度加拿大中央政府與地方政府權責明確，完全落實地方制度，中央負責規劃全國一致性之事務，地方則實際執行，地方問題地方自行解決，除非涉及政策，這樣的權責分工，應是我國學習標的。（4） 發展監督長期照護機構品質機制，確實管理品質未立案的長期照護機構在加拿大也是存在的，尤其過去多年來加拿大政府控制新機構、新床位的設置，但許多民眾急著要機構照護，在長照機構安置的等候名單排隊之下等不及就住入未立案機構，這些機構沒有政府的管理，因此照顧品質很差，時有虐待、不良照顧情事發生，加上老人和失能者是弱勢者，入住機構後大多無力捍衛自己的權益，因此社區對機構品質的督導和代言機制需要發展，這也是我們發展長照體系要顧及的。四、日本參訪重點日本於2000年4月開始實施介護保險，轟動全球。因此介護保險的準備、實施、以及評估將為本次參訪的重點，以了解其介護保險制度以及保險介入前後面臨之問題與解決，這些經驗將可做為未來政府規劃長期照護相關保險之建議。日本在介護保險開辦以來，面臨了一些問題：（1）支付制度有利機構式服務，鼓勵機構服務的使用；（2）照顧管理者也是服務提供者，利益混淆，影響服務的使用和品質；（3）照護品質缺乏嚴格把關與評估；（4）區域性差異大。這些實施結果之問題同時也值得我國警惕，避免未來規劃時重蹈覆轍。未來我國可以學習日本介護保險之精神與原則，規劃屬於自己的長期照護制度，但在執行方面應注意以下幾點：（1）政府應有多元化籌措財源的準備日本長期照護保險規模約為其全民健康保險的四分之一，且就日本目前辦理介護保險的經費約為台幣600億元來看，若來推估臺灣開辦長期照護的情形，對台灣而言，需求規模似乎不是太大的問題。而且日本目前介護服務提供的給付範圍涵蓋社區式及機構式服務，若本著推動在地老化政策，且考量機構式服務的成本較高等因素，而只朝社區式服務的長期照護去辦理，並加入加拿大給付範圍，只侷限在這照顧的部份，財務的負擔似乎不如我們預期沈重。另外，日本介護保險費用25﹪來自中央政府、12.5﹪來自縣政府、12.5﹪來自市町村、50.0﹪來自被保險人。將來若臺灣欲實施此分擔比例時，仍有待商榷。雖然財務不如預期沈重，但財源的籌措方式應要多元化，因為這不只是國家的責任，個人也有責任。至於政府應如何籌措應負責支付的部分，不論是採用稅收或保險等方式，都應要有明確的方案，如此才能確保財源發展穩定。（2） 訂定給付範圍優先順序日本介護保險給付層面廣泛，共達14項服務之多，且每月服務使用金額上限高達36萬日幣。若臺灣欲實施保險制度，在初期應採較保守的態度，依照國內老人所需的照護程度精算出服務內容，且不應完全仿造日本給付所有的服務，建議給付內容應採慢慢擴大的方式進行，不要像健保因給付太多而導致虧錢，故未來應在作業系統和財源穩定之後，再考慮擴大提供服務的範圍。（3） 區分照護、飲食及住宿的費用基本上，介護保險的責任應是在照護，而非飲食和住宿。因此在給付上應要區分清楚，並且飲食及住宿費用不應包括在保險給付的範圍，可參考加拿大安大略省對長期照護提出的三個信封理論（three enveopes theory），對住宿、休閒治療、及護理和個人照顧服務等三方面之費用，長期照護只負擔照顧服務一個信封即可。（4）統一行政系統介護保險的行政作業應可和現有的健康保險結合在一起，基本上，醫療的部分已經有全民健康保險的體制，但就行政成本考量（我國的行政成本只佔2.2﹪，與各國比較是很低的比例），可將兩部分的行政部門統一，以節約行政成本支出，但在財務上則可以考慮將兩部分的財務獨立，採取各自負責的方式。考察結果發現，三個國家的長期照護服務模式、行政管理、和財務制度，均有可供我國借鏡之處，可引用到我國目前正在推展的照顧服務產業方案，以及未來服務體系以及財務制度之整體建構。