飛航作業會產生危害 (hazard) 已經眾所週知，人為因素則是其中最大的風險 (risk)。個人是人為因素的主要項目，但要完整了解事件的原因，還必須從系統來分析。 要提高飛航安全，對於每件事故或意外事件，不論該事件多微不足道，都應視為系統的失靈，即使有人為錯誤或違規，也不能只是簡單的認定是個人的疏失。 人為錯誤可以降低但無法消除，在系統的設計階段就必須要將容錯 (error tolerant)的觀念加入。 從系統角度去分析事件，運用工具找出潛在危害，藉由強化預防性及復原性控管措施來防止類似事件發生。