美國舊金山市是全美數一數二的結核病高發生率城市，近十年來由於Directly Observed Therapy及Directly Observed Preventive Therapy的大力推廣，以及利用incentive使病患遵從性增高，發生率不但減半，且逐年下降。位於舊金山市的San Francisco General Hospital的TB clinic，是見證這一切歷史軌跡的地標。此次行程第一週，主要為mini-fellowship，透過實地參訪，了解美國從基層的市、郡、 州政府，分層的制度及合作的情況，以及通報系統的運作；對於舊金山市的公衛從業人員的專業用心，以及將病人視為自己的責任、也分享快樂的熱誠，留下很深的印象! 實驗室與臨床之間彼此依存的現象，也讓我大開眼界。實驗室的管理者很用心地在簡單而務實的管理中求進步，以避免過度繁複造成臨床的不願意配合； 他們也進行與潛伏性結核感染有關的Quantiferon TB gold的先期研究，目前已到收成階段。而到了州的層次，實驗室主要以分子鑑定以及快速抗藥性測試、二線藥敏測試，為主要的工作目標，在加州，每一株結核菌都送到公立實驗室鑑定及保存。透過美國CDC推薦的區域性TB 教育機構，Francis J. Curry National TB center所辦理的核心訓練課程 -- TUBERCULOSIS PROGRAM MANAGER’S INTENSIVE，於四天的課程中，深度地了解在美國結核病防治的體系中，管理者(TB manager)自我要求有哪些，對TB必要的能力，以及管理所需要的態度和策略；讓我更加相信，教育基層公衛的重要性，因為沒有知識和對自己工作的使命感，就不會有自尊，也就不會有創意、或願意為自己轄區的民眾做更多的事的熱誠。透過課程，也認識不少當地的TB管理者，從他們認真學習的態度，高度展現對他們來說，學習真的是一種incentive；但實際執行時，郡與郡之間存在的差異，可以想像，不論哪一個國家，結核病防治都不能只是照本宣科而已，還得有地方特色，且每個地方的TB管理者得針對自己的區域特性規劃自己的program。